by nsjakubiak » Mon Nov 02, 2009 2:59 pm
Forma de Consentimiento Vacuna H1N1
Departamento de Salud Condado Clay Clinic
School
Favor de completar usando bolígrafo:
Favor de escribir en letra de molde Información de la persona que recibirá la vacuna
Sexo: M F
Apellido: Nombre: Inicial:
Fecha de Nacimiento: Edad: Raza:
Dirección: Ciudad: Código Postal:
# Teléfono: # Celular:
Escuela: Grado:
Si quiere la vacuna contra la influenza H1N1
Llene la siguiente información y firme
Favor de contestar la siguientes preguntas: (circule Sí o No)
¿Es alérgico a los huevos, productos hechos con huevos o al Thimeresol? Sí No
¿Ha tenido reacciones graves a alguna vacuna? Sí No
Favor de describir:
¿Ha tenido algún desorden neurológico como el síndrome Guillain-Barré? Sí No
¿Tiene en estos momentos catarro, fiebre o alguna otra enfermedad? Sí No
¿Está entre las edades de 25-64 años y tiene una condición médica que lo pone en alto riesgo de complicaciones provenientes de influenza, como asma, diabetes, o debilitamiento del sistema inmunológico? Sí No
(Si es femina) ¿Está embarazada? Sí No
Si no quiere que a su niño se le administre la vacuna contra la influenza H1N1, marque el bloque NO ADMINISTRAR Y FIRME
NO
Administrar 0
Fecha:
Firma del Padre/Tutor legal
Yo tengo la siguiente relación con la persona indicada arriba (marque la relación).
Imprima su nombre
0 Yo mismo (a)
0 Madre/Padre
0 Tutor legal
0 Abuela
0 Tia Adulta
0 Madrastra
0 Padrastro
0 Hermana/Hermano adulto
0 Abuelo
0 Tio Adulto
Consentimiento para la administración de la vacuna para la persona indicada arriba:
Yo he leido o se me ha explicado la declaración de información sobre la vacuna contra la influenza H1N1. He tenido la oportunidad de hacer preguntas, las cuales han sido contestadas en forma satisfactoria. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza H1N1. Yo tengo la autoridad legal basada en mi relación con la persona indicada arriba, de dar mi consentimiento para la administración de la vacuna H1N1 a dicha persona. Entiendo que debo reportar cualquier cambio en mi información antes de la vacunación. Yo puedo dar fe de que he recibido una copia de la Declaración de las Normas de Privacidad. Yo consiento a la divulgación de mi información médica relacionada con esta vacunación para propósitos de pago u operaciones de salud, incluyendo la divulgación a un tercer pagador. También autorizo al departamento de salud del condado a facturar a cualquier tercer pagador por la administración de esta vacuna. Esta forma es valida para dos (2) dosis de la vacuna, si son necesarias y expirará seis (6) meses a partir de la fecha de hoy.
X Fecha:
Firma de la persona legalmente autorizada a dar consentimiento
Clay County Health Department – H1N1 Vaccination
Immunization Nursing Record
For Clinic Use (This section must be completed by the medical provider)
H1N1 1st Dose VIS Date 10/2/2009
H1N1 Influenza
Dose #1 Type
(circle) Date/Time Vaccine Manufacturer (circle) Vaccine Lot Number Exp Date Route
(circle) Site Signature of Vaccine Administrator
Sanofi Pasteur
TIV IM LD
Novartis
RD Signature
CSL
Thigh
GlaxoSmith Kline Entered in Florida SHOTS 0
By:
LAIV Medimmune Nasal
For Clinic Use (This section must be completed by the medical provider)
H1N1 2nd Dose VIS Date 10/2/2009
H1N1 Influenza
Dose #2 Type
(circle) Date/Time Vaccine Manufacturer (circle) Vaccine Lot Number Exp Date Route
(circle) Site Signature of Vaccine Administrator
Sanofi Pasteur
TIV IM LD
Novartis
RD Signature
CSL
Thigh
GlaxoSmith Kline Entered in Florida SHOTS 0
By:
LAIV Medimmune Nasal
Additional Notes:
